بیماری‌‌ها و راه درمان, پیشگیری بهتر از درمان

 

گاسترینوما (Gastrinoma) یک تومور در پانکراس یا اثنی‌عشر است که در اثر ترشحات زیاد اسید HCI که منجر به زخم در اثنی‌عشر ( دوازدهه، معده ) و روده کوچک می‌باشد.
غالبا آن را منبع گاسترین در سندروم زولینگر است.
سندروم زولینگر در سایر موارد در زیر مخاط دئودنوم یا به‌ندرت در آنتروم یا تخمدان دیده مى‌شود. ضایعات تولید‌کنندهٔ گاسترین در پانکراس، در ۶۰% موارد کارسینوم سلول جزیره‌اى غیر B، ۲۵% آدنوم منفرد و ۱۰% هیپرپلازى یا میکروآدنوم هستند؛ سایر موارد (۵%) ناشى از گاسترینوماهاى زیرمخاطى منفرد در قسمت اول یا دوم دئودنوم هستند. حدود یک‌سوم بیماران، مبتلا به سندرم نئوپلاسم‌هاى اندوکرین متعدد نوع MEN I هستند که مشخصهٔ آن سابقهٔ فامیلى بیمارى غدد داخلى و وجود تومور در سایر غدد به‌خصوص پاراتیروئید و هیپوفیز است. بیماران مبتلا به MEN I اغلب گاسترینوماهاى خوش‌خیم متعدد دارند. بیماران فاقد سندرم MEN I اغلب گاسترینوماهاى منفرد با خصوصیت بدخیم دارند. این تومورها اغلب کوچک (۳-۲ میلى‌متر) هستند و پیدا کردن آنها مشکل است.

تشخیص سرطانى‌بودن تومور تنها با نشان دادن متاستاز یا تهاجم به عروق خونى مشخص مى‌شود، زیرا الگوى بافت‌شناسى تومورهاى خوش‌خیم و بدخیم مشابه است. در اکثر بیماران مبتلا به گاسترینوماى بدخیم، بیمارى ناشى از افزایش سطح سرمى گاسترین تهدید جدى‌ترى است تا بیمارى ناشى از رشد و انتشار سلول‌هاى سرطانی.

_ اصول تشخیصى

– بیمارى اولسر پپتیک (اغلب شدید) در ۹۵% موارد.

– افزایش ترشح اسید معده.

– سطوح افزایش یافتهٔ گاسترین سرم.

– تومور سلول جزیره‌اى غیر B پانکراس یا دئودنوم.

_ موارد لزوم تعیین سطح گاسترین سرم در حالت ناشتا

• زخم‌های متعدد
• زخم‌هایی که در محل‌های نامناسب باشند و همراه با ازوفاژیت و یا عود مکرر باشند.
• زخم‌هایی که قرار است تحت درمان جراحی قرار گیرند.
• عود زخم پس از جراحی
• سابقه‌ی خانوادگی گسترده برای بیماری زخم پپتیک
• هیپرکلریدی در حالت پایه
• اسهال یا استئاتوره غیرقابل توجیه
• هیپرکلمی
• پاراتیروئید
• چین‌های مخاطی برجسته در معده یا دوازدهه
• سابقه‌ی خانوادگی تومور پانکراس، هیپوفیز یا پاراتیروئید

** تعیین محل تومور

• آندوسکوپی اولتراسوند می‌تواند تصاویر دقیق پانکراس را تهیه کند.
• اکترئو اسکن: که در آن به وسیله‌ی اندازه‌گیری میزان برداشت یک آنالوگ پایدار سوماتوستاتین یعنی ایندیوم پنتریوتاید تعیین کرد چون که انواع مختلفی از تومورهای درون ریز درسطح خود گیرنده برای سوماتوستاتین دارند.

• CT یا MRI شکم برای بررسی متاستاز
• آنژیوگرافی انتخابی
• نمونه‌برداری از ورید باب
• SASI: تزریق سکرتین در سرخرگ انتخابی است.

_ یافته‌هاى بالینى

_ نشانه‌ها و علائم

شکایات اغلب ناشى از افزایش ترشح اسید و بیمارى اولسرپپتیک همراه است. علت اسهال شدید که در بعضى بیماران دیده مى‌شود، ورود مقادیر زیاد اسید به داخل دئودنوم و درنتیجه تخریب لیپاز پانکراس و ایجاد استئاتوره، آسیب مخاط روده کوچک و پرشدن بیش از حد رودهٔ کوچک از ترشحات معده و پانکراس است.

علائم اولسر اغلب به دوز‌هاى بالاى آنتى‌اسید یا دوزهاى استاندارد عوامل بلوک‌کنندهٔ H2 مقاوم است. عوارض خونریزی، پرفوراسیون و انسداد به‌طور شایع دیده مى‌شوند. در صورت انجام اعمال جراحى که براى زخم‌هاى معمولى به‌کار مى‌رود، زخم‌هاى مارژینال ایجاد مى‌شود.

_ یافته‌هاى آزمایشگاهى

افزایش سطح سرمى گاسترین در حضور افزایش ترشح اسید تقریباً پاتوگنومونیک گاسترینوما است. عوامل مسدودکنندهٔ رسپتور H2، امپرازول یا آنتى‌اسیدها مى‌توانند غلظت سرمى گاسترین را افزایش دهند و چندین روز قبل از اندازه‌گیرى گاسترین باید از مصرف آنها خوددارى کرد. بهتر است میزان ترشح اسید معده اندازه‌گیرى شود تا کاهش ترشح اسید به‌عنوان علت افزایش گاسترین سرم کنار گذاشته شود.

میزان طبیعى گاسترین کمتر از ۲۰۰pg/mL است. افراد مبتلا به گاسترینوما اغلب سطوح سرمى بالاى ۵۰۰pg/mL و گاهى اوقات ۱۰۰۰۰pg/mL یا بیشتر دارند. سطوح بسیار بالاى گاسترین (۵۰۰۰pg/mL<) یا وجود زنجیرهٔ آلفاى hCG در سرم اغلب بیانگر سرطان بدخیم است. بیمارانى که داراى سطوح بینابینى گاسترین (۵۰۰-۲۰۰ pg/mL) و ترشح اسید به میزان افراد مبتلا به زخم دئودنوم هستند باید تحت آزمون تحریکى سکرتین قرار بگیرند. در صورت تجویز داخل وریدى سکرتین (۲units/kg به‌صورت بولوس)، افزایش سطح گاسترین به ۱۵۰pg/mL یا بیشتر در عرض ۱۵ دقیقه، تشخیصى است.

افزایش ترشح پایهٔ اسید معده (>۱۵ میلى‌ اکى‌والان H+ در ساعت) در اغلب بیماران مبتلا به زولینگر – الیسون با معده سالم دیده مى‌شود. در بیمارانى که قبلاً تحت عمل گاسترکتومى قرار گرفته‌اند، برون‌ده اسیدى پایه ۵meq/h یا بیشتر، قویاً مطرح‌کنندهٔ سندرم زولینگر – الیسون است. از آنجائى‌که در این بیماران، سلول جدارى به‌علت افزایش گاسترین، تحت حداکثر تحریک قرار دارد، به‌دنبال تجویز پنتاگاسترین افزایش کمى در ترشح اسید رخ مى‌دهد و نسبت برون‌ده اسیدى پایه به حداکثر (BAO/MAO)، مشخصاً بیش از ۶/۰ است.

افزایش سطح گاسترین سرم و ترشح اسید معده در حالات دیگرى چون انسداد خروجى معده، آنتر باقى‌مانده پس از گاستروژژونوستومى بیلروت II و افزایش فعالیت (هیپرپلازی) سلول‌هاى گاسترین آنتروم دیده مى‌شود. افتراق این حالات از گاسترینوما با انجام تست سکرتین امکان‌پذیر است. به‌علت شیوع بالاى همراهى هیپرپاراتیروئیدیسم با گاسترینوما، در تمام بیماران باید غلظت سرمى کلسیم اندازه‌گیرى شود.

_ بررسى‌هاى تصویربردارى

رادیوگرافى‌هاى سریال دستگاه گوارش فوقانى اغلب وجود زخم در بولب دئودنوم را نشان مى‌دهد، اگرچه ممکن است در دیستال دئودنوم و پروگزیمال ژژونوم نیز زخم وجود داشته باشد. وجود زخم در این نواحى دیستال و نا به‌جا تقریباً تشخیصى براى گاسترینوما است. معده داراى چین‌هاى مخاطى برجسته rugal است و علیرغم گرسنگى در طول شب ترشحات در داخل لومن معده ادامه پیدا مى‌کند. دئودنوم ممکن است متسع و داراى پریستالتیس‌ هایپراکتیو باشد. مخاط رودهٔ باریک ممکن است ادم داشته باشد. باریم در داخل روده Flocculated است و زمان ترانزیت افزایش مى‌یابد. CTاسکن یا MRI اغلب تومور پانکراس را نشان مى‌دهد.

_ درمان

_ درمان داروئى

درمان اولیه شامل عوامل بلوک‌کنندهٔ H2 است. دوز دارو باید در حدى تنظیم شود تا برون H+ معده قبل از شروع دوز بعدى کمتر از ۵ میلى اکى‌والان در ساعت حفظ شود. اگرچه در اوایل، پاسخ به عوامل مسدود‌کننده H2 اغلب عالى است، با گذشت زمان مجبور به افزایش دوز جهت کنترل بیمارى در همان سطح هستیم و به‌تدریج حتى در دوزهاى بالا کنترل رضایت‌بخش حاصل نمى‌شود. استفاده از یک مهارکنندهٔ پمپ پروتون مانند امپرازول دیر یا زود تقریباً در همه بیماران لازم مى‌شود.

_ درمان جراحى

اگرچه درمان ایده‌آل گاسترینوما، رزکسیون جراحى است، تنها در ۳۰% بیماران داراى ضایعات منفرد یا متعدد قابل خارج کردن، رزکسیون امکان‌پذیر است. در صورت وجود متاستازهاى اندک موضعى در غدد لنفاوى اطراف پانکراس یا کبد، درمان جراحى قابل انجام است.

هر بیمار مبتلا به سندرم زولینگر – الیسون تک‌گیر را باید براى عمل جراحى رزکسیون تومور آماده نمود. اگر تومور در پانکراس پیدا شود، در صورت امکان به‌طور کامل خارج مى‌شود. انجام اولتراسونوگرافى در حین عمل براى بررسى پانکراس کمک‌کننده است. اکثر ضایعات در سر پانکراس یا در دئودنوم قرار دارد. اگر تخلیه کامل تومور (enucleation) قابل انجام نباشد، پانکراتکتومى دیستال ضرورى است. اغلب باید از انجام عمل جراحى ویپل خوددارى کرد. با انجام یک دئودنوتومى (duodenotomy) باید سطح مخاطى دئودنوم را در هر بیمارى به‌دقت لمس نمود زیرا ممکن است ضایعات به‌قدرى کوچک باشند که از خارج لمس نشوند.

منبع: هفته‌نامه سلامت

---