جداشدگی (پارگی) پرده شبکیه – Retinal Detachment
بیماریها و راه درمان, پیشگیری بهتر از درمان,
شبکیه یک بافت عصبی حساس به نور است که به صورت یک لایه نازک در داخل بخش خلفی کره چشم قرار گرفته است و نور را به پیامهای عصبی تبدیل کرده به مغز میفرستد. بنابراین شبکیه یک نقش کلیدی در فرایند بینایی دارد.
پرده شبکیه بیشتر اکسیژن و مواد مصرفی خود را از یک لایه عروقی به نام مشیمیه (کوروئید) دریافت میکند که دور تا دور شبکیه را احاطه کرده است. هر گاه ارتباط شبکیه با مشیمیه زیرین قطع شود به دلیل کمبود اکسیژن و مواد غذایی ابتدا شبکیه کارکرد خود را از دست میدهد و فرد دچار مشکل بینایی میشود، به علاوه اگر این وضعیت طول بکشد بافتهای شبکیه به تدریج میمیرند یا اصطلاحاً دچار نکروز میشوند که یک وضعیت غیر قابل برگشت است. به همین دلیل جدا شدگی پرده شبکیه یک اورژانس چشم پزشکی تلقی میگردد.
_ سوراخ شبکیه (Retinal tear)
سوراخ شبکیه معمولاً در اثر کشش ناگهانی بخشی از شبکیه ایجاد میشود. کره چشم بهطور طبیعی توسط ماده ژله مانندی به نام زجاجیه پر شده است. در سنین کودکی و جوانی زجاجیه قوام نسبتاً زیادی مثل سفیده تخممرغ دارد و در نتیجه تحرک زیادی ندارد و با فشاری که در داخل به شبکیه وارد میکند آن را سر جای خود، چسبیده به دیوار خارجی چشم نگه میدارد، به علاوه در سنین جوانی زجاجیه در برخی از مناطق اتصالات محکمی به شبکیه دارد.
اما به تدریج با افزایش سن زجاجیه قوام خود را از دست میدهد و حالت شل و آبکی پیدا میکند، در نتیجه هم میزان حرکت آن زیاد میشود و هم اتصال آن به شبکه سست میشود. در این حالت معمولاً بخشهای عقبی زجاجیه از شبکیه جدا میشود، این حالت را جداشدگی زجاجیه خلفی (posterior vitrous detachment) میگویند که حالت بسیار شایعی است و در نهایت در اکثر افراد مسن اتفاق میافتد. جداشدگی زجاجیه خلفی به خودی خود بیخطر است و فقط باعث ایجاد مگس پران (وجود یک سایه متحرک در میدان بینایی) میشود، اما گاهی اوقات در زمان جدا شدن زجاجیه از شبکیه، بخشی از شبکیه نیز کشیده میشود و یک پارگی یا سوراخ در شبکیه ایجاد میشود. از آنجا که سوراخ پرده شبکیه زمینهساز اصلی جداشدگی پرده شبکیه است لازم است کلیه افرادی که جدیداً مگس پران پیدا کردهاند تحت معاینه دقیق چشم پزشکی قرار گیرند تا در صورت وجود سوراخ در پرده شبکیه اقدام درمانی لازم برای آنها انجام گیرد.
_ جداشدگی پرده شبکیه : (Retinal detachment)
جداشدگی پرده شبکیه در واقع به معنای جدا شدن لایههای عصبی حساس شبکیه از لایه رنگدانه دار شبکیه است (که مسوول تغذیه و متابولیسم شبکیه میباشد). از آن جا که این عارضه در صورت عدم درمان مناسب باعث کاهش شدید بینایی میشود تشخیص و درمان سریع آن اهمیت فراوانی دارد.
_ جداشدگی پرده شبکیه به سه شکل اتفاق میافتد:
- نوع اول که شایعترین شکل جدا شدگی شبکیه است در اثر ایجاد سوراخ در شبکیه پدید میآید، به این صورت که پس از ایجاد سوراخ در شبکیه، زجاجیه که حالت آبکی پیدا کرده از راه سوراخ به پشت شبکیه نفوذ میکند و آن را از لایههای خارجیتر جدا میکند. تموج مایع همراه با حرکات سر و تأثیر نیروی جاذبه باعث گسترش جداشدگی شبکیه میشود، به همین دلیل این نوع جدا شدگی پرده شبکیه میتواند به سرعت پیشرفت کند و باعث جدا شدن کامل شبکیه گردد.
- نوع دوم که جداشدگی کششی (tractional detachment) نام دارد وقتی اتفاق میافتد که رشتههای زجاجیه یا بافتهای غیرطبیعی از سمت داخل شبکیه را تحت کشش قرار دهند و آن را از روی بافتهای زیرین بلند کنند. این حالت بیشتر در افراد دیابتی اتفاق میافتد.
- نوع سوم جداشدگی شبکیه که چندان شایع نیست در اثر تراوش یا ترشح غیر طبیعی مایع در حد فاصل شبکیه و بافتهای زیرین اتفاق میافتد. این حالت معمولاً ناشی از التهاب، خونریزی یا تودههای غیرطبیعی داخل چشم است و به ندرت به صورت خود به خودی اتفاق میافتد.
_ چه کسانی بیشتر در معرض جدا شدگی شبکیه قرار دارند؟
عوامل مختلفی باعث افزایش خطر ابتلا به جدا شدگی شبکیه میشود. مهمترین این عوامل عبارتند از:
- سن: جدا شدگی شبکیه به صورت خودبه خودی در افراد زیر ۴۰ سال نادر است و معمولاً در افراد بالای ۵۰ سال رخ میدهد.
- نزدیکبینی شدید: در این حالت پرده شبکیه نازک و آسیب پذیر است و احتمال ایجاد سوراخ در آن بیشتر از حالت عادی است.
- سابقه جراحی چشمی
- دیابت
- سابقه خانوادگی جداشدگی شبکیه یا سابقه این بیماری در چشم دیگر فرد.
- ضربه شدید به سر و صورت یا چشم
- بیماری، التهاب یا تومور داخل چشمی
- علایم و نشانهها
_ جدا شدگی پرده شبکیه میتواند علایم مختلفی را ایجاد کند :
- دیدن جرقههای نور در میدان بینایی (به ویژه اگر بخشی از شبکیه تحت کشش باشد احتمال بروز این علامت بیشتر است)
- دیدن اجسام شناور در جلوی چشم که ممکن است به صورت مگس پران، لکه های تاریک یا تار عنکبوت دیده شود.
- تغییر شکل و کج و معوج شدن اشیا مثل وقتی که فرد از پشت یک شیشه موجدار به چیزی نگاه میکند.
- احساس وجود پرده یا سایه در جلوی چشم
- کاهش دید ناگهانی
باید توجه داشت که جداشدگی پرده شبکیه باعث درد یا قرمزی چشم نمیشود و در مراحل ابتدایی هیچ تغییری در ظاهر چشم ایجاد نمیکند. بنابراین در صورت بروز هر یک از مشکلات فوق در اسرع وقت به چشم پزشک مراجعه کنید.
_ بررسی و تشخیص جداشدگی پرده شبکیه
وقتی بیماری با علایم فوقالذکر به چشم پزشک مراجعه میکند، چشم پزشک با معاینه شبکیه، جدا شدگی شبکیه را تشخیص میدهد. برای این منظور معمولاً لازم است مردمک با قطرههای مخصوص باز شود و شبکیه با یک وسیله مخصوص به نام افتالموسکوپ بررسی شود. پزشک در این معاینه با بررسی محل و اندازه و نوع جدا شدگی شبکیه در مورد روش درمانی مناسب تصمیم گیری میکند.
در موارد نادری که مثلاً به علت خونریزی، دیدن شبکیه با دستگاه افتالموسکوپ مقدور نباشد سونوگرافی چشم میتواند اطلاعات مفیدی در مورد وسعت، محل و گاهی علت جداشدگی شبکیه در اختیار پزشک قرار دهد.
_ درمان جداشدگی پرده شبکیه
تنها درمان مؤثر برای جدا شدگی شبکیه، جراحی است. جدا شدگی شبکیه به هیچ وجه خود به خود و یا با مصرف دارو بهبود نمییابد و باید جراحی هرچه سریعتر انجام شود. نوع جراحی مناسب بر اساس محل، اندازه، نوع و شدت جداشدگی شبکیه تعیین میشود. دو اصل اساسی در درمان جداشدگی شبکیه عبارتند از:
- بستن سوراخها
- نزدیک کردن شبکیه به لایههای زیرین و دیواره خارجی چشم، بطوری که شبکیه بتواند سر جای خود بچسبد.
_ بر این اساس روشهای درمانی مختلفی برای جداشدگی پرده شبکیه وجود دارد:
_ چسباندن شبکیه با استفاده از لیزر یا انجماد: (Laser Retinopexy)
این روش، روش مؤثری برای بستن سوراخهای شبکیه است اما به تنهایی نمیتواند جداشدگی شبکیه را درمان کند. در مواردی که شبکیه سوراخ شده اما هنوز جداشدگی شبکیه اتفاق نیافتاده است این روش میتواند با بستن سوراخ از جداشدگی شبکیه جلوگیری کند. در این روش که با بی حسی موضعی قابل انجام میباشد یا با استفاده از لیزر (از سمت داخل چشم) و یا با استفاده از قلم کرایوتراپی (از سمت خارج چشم) سوختگیهایی در دور تا دور لبه سوراخ ایجاد میگردد. این سوختگیها باعث چسبندگی بافت ها شده، اتصالات محکمی بین شبکیه و دیواره چشم ایجاد میکند. در نتیجه دور تا دور سوراخ بسته میشود و راه ورود مایع به پشت شبکیه بسته میشود. (لیزر سوختگی حرارتی ایجاد میکند، قلم کرایوتراپی بافت را منجمد میکند و میسوزاند).
_ چسباندن شبکیه با استفاده از گاز (Pneumatic Retinopexy)
در این روش پس از ایجاد بی حسی موضعی، پزشک یک حباب کوچک گاز را به داخل چشم تزریق میکند. این حباب گاز در داخل چشم متسع میشود و از سمت داخل به شبکیه فشار میآورد و آن را در جای خود نگه میدارد، به علاوه با فشار آوردن بر روی لبههای سوراخ شبکیه باعث بسته شدن سوراخ شده و مانع از نشت مایع به پشت شبکیه میگردد. از آنجا که گاز در داخل چشم به سمت بالا حرکت میکند این روش فقط وقتی موثر است که جداشدگی شبکیه در بخش بالایی کره چشم اتفاق افتاده باشد. برای آنکه حباب گاز در جای مناسب قرار گیرد معمولاً به بیمار توصیه میشود که تا مدتی سرش را صاف نگه دارد و حتی به حالت نشسته بخوابد. حباب گاز معمولاً ظرف ۱۰ روز تا دو هفته جذب میشود پس از این زمان معمولاً با استفاده از لیزر یا قلم کرایوتراپی دور تا دور سوراخ شبکیه سوزانده میشود تا سوراخ مجدداً باز نشود.
_ باکل اسکلر (Scleral buckle)
این روش، شایعترین روش درمان جدا شدگی پرده شبکیه است. در این روش یک باکل ( یک اسفنج یا نوار سیلیکونی نرم) با بخیه به اسکلرا ( صلبیه یا همان سفیدی چشم) دوخته میشود و مثل یک کمربند تنگ دیواره خارجی را به سمت داخل فشار میدهد و آن را به شبکیه کنده شده نزدیک میکند تا شبکیه فرصت کند در جای خود بچسبد. در صورتی که مایع زیادی در پشت شبکیه جمع شده باشد در حین جراحی این مایع تخلیه میشود تا شبکیه سریعتر به دیواره خارجی چشم بچسبد. به علاوه در حین عمل لبه سوراخهای شبکیه نیز با استفاده از لیزر یا قلم کرایوتراپی بسته میشود.
باکل اسکلرا به صورت دائمی در جای خود باقی میماند و نیازی به خارج کردن ندارد ( مگر آنکه مشکل خاصی ایجاد کند). باکل از بیرون دیده نمیشود و تغییر بارزی در ظاهر چشم ایجاد نمیکند امابه خاطر ایجاد فشار و تغییر شکل کره چشم میتواند باعث نزدیکبینی شود.
_ ویترکتومی (Vitrectomy)
در مورادی که روشهای سادهتر نتوانند جداشدگی پرده شبکیه را درمان کنند از جراحی پیچیدهتری به نام ویترکتومی استفاده میشود. در مواردی که سوراخهای شبکیه متعدد یا بسیار بزرگ باشند یا بخش بزرگی از شبکیه جدا شده باشد، در مورادی که در داخل چشم خونریزی اتفاق افتاده باشد یا شبکیه تحت کشش باشد، معمولاً روشهای جراحی سادهتر موثر نیست و باید از جراحی ویترکتومی استفاده شود. (واژه ویترکتومی به معنای خارج کردن مایع زجاجیه از چشم است). در این روش ابتدا زجاجیه با یک وسیله مخصوص از چشم خارج میشود. این وسیله مخصوص با یک تیغه گیوتین مانند بسیار ظریف رشتههای زجاجیه را میبرد و آنها را از چشم خارج میکند، به این ترتیب کشش از روی شبکیه برداشته میشود ، به علاوه در صورت وجود خونریزی در داخل چشم، خون به همین ترتیب شسته میشود. سپس به جای زجاجیه سرم نمکی استریل به داخل چشم تزریق میشود. (جایگزین کردن زجاجیه با سرم نمکی اختلالی در بینایی فرد ایجاد نمیکند). در نهایت سوراخهای شبکیه با استفاده از لیزر بسته میشود.
گاهی برای آن که شبکیه بهتر در جای خود قرار بگیرد مایعات سنگین (مثل پرفلورون) به داخل چشم تزریق می شود تا شبکیه را در سر جای خود بخواباند، سپس این مایع با سرم نمکی عوض می شود. گاهی هم علاوه بر سرم نمکی یک حباب گاز قابل اتساع به داخل چشم تزریق میشود تا بخشهای بالایی شبکیه را در جای خود نگه دارد.
گاهی همراه با جراحی ویترکتومی از باکل اسکلرا هم استفاده میشود تا فشار خارجی هم به چسباندن مجدد شبکیه کمک کند.
در موارد خاصی که روشهای فوق مؤثر نیستند پس از انجام ویترکتومی ماده خاصی به نام روغن سیلیکون تزریق میشود تا کره چشم را از داخل پر کند و با فشار داخلی شبکیه را در جای خود نگـه دارد. وقتی روغن سیلیکون در داخل چشم است دید شدیداً مختـل میشود. پس از چند ماه که شبکیه در جای خود چسبید با یک جراحی مجدد روغن خارج و سرم نمکی به جای آن تزریق میگردد.
_ مراقبتهای پس از عمل
پس از جراحی، به خصوص باکل اسکلرا و ویترکتوم تا چندین روز چشم دردناک و حساس است. معمولاً لازم است قطرههای آنتیبیوتیک تا یکی دو هفته و قطرههای ضدالتهاب تا چند هفته پس از جراحی استفاده شود. گاهی قطرههای دیگر (مثل داروهای پایین آورنده فشار چشم و یا قطرههای گشاد کننده مردمک) نیز استفاده میشود. در صورتی که حباب گاز به داخل چشم تزریق شده باشد فرد باید تا یکی دو هفته سرش را صاف نگه دارد و حتی برای خوابیدن هم در وضعیت نیمه نشسته قرار گیرد و به هیچ وجه طاقباز نخوابد.
بطور کلی پس از جراحی شبکیه لازم است فرد مرتباً جهت کنترل وضعیت شبکیه و جلوگیری از عوارض احتمالی به چشم پزشک مراجعه کند.
_ نتیجه جراحی
_ نتیجه جراحی چسباندن شبکیه به دو عامل مهم بستگی دارد:
- طول مدت زمانی که شبکیه از جای خود کنده شده بوده است.
- وضعیت مرکز بینایی (ماکولا)
ماکولا یا مرکز بینایی بخش مرکزی شبکیه است که مسئول دید دقیق مستقیم است. در صورتی که قبل از عمل ماکولا از جای خود کنده نشده باشد نتیجه عمل نسبتاً خوب است بطوری که بیش از ۲/۳ بیماران پس از عمل دید کافی برای مطالعه خواهند داشت اما در صورتی که ماکولا از جای خود کنده شده باشد بیمار پس از عمل دید ضعیفی خواهد داشت.
بهترین نتیجه جراحی وقتی اتفاق میافتد که پرده شبکیه ظرف یکی دو هفته در جای خود چسبانده شود، در مواردی که جدا شدگی پرده شبکیه مدت زیادی طول بکشد پس از عمل بیمار دید رضایت بخشی نخواهد داشت.
بطور کلی در ۹۰ تا ۹۵% موارد با یک یا چند عمل جراحی شبکیه در جای خود میچسبد، اما باید توجه داشت که چسبیدن شبکیه در محل آناتومیک خود لزوماً باعث بهبود دید فرد نخواهد شد. همانطور که گفته شد وضعیت دید پس از عمل به وضعیت ماکولا و مدت زمانی که شبکیه از جای خود جدا شده بوده بستگی دارد. بطور کلی هرچه جداشدگی پرده شبکیه کوچک تر و از مرکز شبکیه دورتر باشد نتیجه جراحی بهتر و هر جه جدا شدگی بزرگتر و به مرکز شبکیه نزدیکتر باشد نتیجه بدتر خواهد بود.
_ پیشگیری جداشدگی پرده شبکیه
تشخیص سریع کلید درمان موفقیت آمیز پارگی شبکیه است. اطلاع از کیفیت دید در دو چشم اهمیت اساسی دارد. توصیه میشود که کلیه افراد در معرض خطر (افراد نزدیک بین، بیماران دیابتی، کسانی که سابقه شخصی خانوادگی جداشدگی پرده شبکیه دارند) روزانه در منزل دید چشمهایشان را کنترل کنند برای این منظور باید دید هر یک از چشمها به صورت جداگانه با بستن چشم مقابل کنترل گردد و در صورت بروز هر تغییری در دید چشمها در اسرع وقت (حداکثر ظرف۲۴ ساعت) به چشم پزشک مراجعه شود.
_ در صورت بروز هر یک از علائم زیر حداکثر ظرف ۲۴ ساعت به چشم پزشک مراجعه کنید:
- احساس وجود پرده یا سایه در جلوی چشم
- دیدن جرقههای نوری
- بروز مگس پران جدید و یا افزایش تعداد مگس پران (اجسام شناور در جلوی چشم)
- دیدن شبکههای تور مانند در جلوی چشم
- هر نوع کاهش دید ناگهانی
تشخیص سریع جداشدگی پرده شبکیه مهمترین عامل در درمان موفقیتآمیز آن است.
منبع: noorvision.com