بیماری‌‌ها و راه درمان, پیشگیری بهتر از درمان

 

آشالازی (به انگلیسی: Achalasia) نوعی اختلال حرکتیِ نادر مری است که با انقباض تونیک اسفنگتر تحتانی مری مشخص می‌شود. در این بیماری اسفنگتر تحتانی مری به‌طور متناسب با بلع شل نمی‌شود و همزمان با این مشکل مری متسع و بدون انقباضات کرم‌وار است. علت این اختلال تحلیل شبکهٔ عصبی مری است. بیماران اغلب در بلع غذا مشکل دارند.
مشکل بعدی این است که مری حرکت طبیعی خود را از دست می‌دهد. برای اینکه لقمه غذا از رمی بگذرد و وارد مری شما بشود، مری باید بتواند لقمه را با حرکاتی موسوم به حرکات دودی از بالا به پایین براند. در این بیماری این حرکات دودی از بین می‌روند.

 

گشاد شدن بیش‌ از اندازهٔ و درازمدت ناشی از انسداد می‌تواند باعث آتروفی عضلات جداریِ مری شده و مری را به یک عضو ناکارآمد تبدیل نماید.

آشالازى مردان را بیشتر از زنان گرفتار مى‌کند و ممکن است در هر سنى بروز کند. سنینى که بیشترى شیوع را دارند بین ۳۰ تا ۶۰ سال هستند.

** علل:

علت ایجاد این بیماری شناخته شده نیست.بیماران مبتلا به آشالازی دو مشکل در ناحیه مری دارند:

اول این‌که دو سوم تحتانی مری قادر نیست غذای موجود در مری را به سمت معده هدایت کند.
دوم اینکه اسفنگتر تحتانی مری که در حالت عادی مانع برگشت غذای داخل معده به مری می‌گردد و باید هنگام عبور غذا شل باشد، قادر به شل شدن نیست و به همین دلیل غذا نمی‌تواند به معده وارد شود و پشت اسفنگتر باقی می‌ماند. به این ترتیب حجم زیادی از غذا و مایعات در ناحیه تحتانی مری انباشته می گردد و آنرا متسع می‌کند.

**علائم :

مهم‌ترین علامت این بیماری بلع مشکل است که در مورد جامدات و یا مایعات وجود دارد. از علائم دیگر این بیماری می‌توان به درد سینه، برگشت غذای خورده شده به دهان، سوزش سردل، سخت آروغ زدن، احساس پری و سنگینی در ناحیه گلو، سکسکه و کاهش وزن اشاره کرد.

** تشخیص:

معمولا شک به آشالازی از روی علائمی که بیمار ذکر میکند ,ایجاد می‌شود اما برای تشخیص نهائی نیاز به بررسی و آزمایش می‌باشد.

عکس قفسه سینه- یک عکس ساده قفسه سینه می‌تواند تغییر شکل مری و عدم وجود هوا در معده را نشان دهد. این دو علامت در عکس آشالازی را مطرح می‌کنند.

بلع باریم – تست بلع باریم به عنوان آزمون غربالگری آشالازی به کار می‌رود. دهانه خروجی مری و اسفنگتر تحتانی مری را نشان می‌دهد. در آشالازی،  بلع باریم، عدم وجود انقباض را درمری بعد از بلع نشان می‌دهد.

** نحوه آمادگی جهت انجام اقدامات اولیه:

در بیماران آشالازی مدت زمان لازم جهت تخلیه مری بیشتر از افراد عادی میباشد لذا لازم است قبل از هر اقدام درمانی هم‌راه با ناشتایی کامل در شب قبل از مراجعه، ۴۸ ساعت قبل از مراجعه هم رژیم غذایی نرم (مایعات و سوپ…) داشته باشند که در این صورت روند درمانی ساده تر و کوتاه‌تر خواهد بود.

** مانومتری :

توسط مانومتری فشار داخل مری و اسفنگتر تحتانی آن اندازه‌گیری می‌شود. این تست زمانی قابل انجام است که بیمار حداقل به مدت ۸ ساعت چیزی نخورده باشد و در حال حاضر کاملا بیدار باشد.

مانومتری اغلب جهت تایید تشخیص آشالازی به کار می‌رود. در بیمار آشالازی سه وضعیت غیر طبیعی در مانومتری دیده می‌شود: فشار بالا در ناحیه اسفنگتر تحتانی در زمان استراحت، عدم شل شدن اسفنگتر بعد از بلع و عدم وجود امواج پریستالتیک در قسمت تحتانی مری. دو مورد آخر مهم‌تر هستند و تشخیص را مسجل می‌کنند.

** اندوسکوپی:

اندوسکوپی امکان دیدن داخل مری، اسفنگتر تحتانی و معده را به‌طور مستقیم فراهم می‌کند.این کار به کسانی پیشنهاد می‌شود که مشکوک به آشالازی هستند و خصوصا برای افتراق بیماری‌هایی که آشالازی را تقلید می‌کنند مفید است.

** تشخیص­‌های افتراقی

الف- بیماری را باید از سایر بیماری‌هایی مری که در آنها نیز اختلال حرکتی وجود دارد، افتراق داد، مثل:

– اسپاسم منتشر مری

– مری فندق­شکن

– دریچه تحتانی مری پرفشار

– بیماری شاگاس

– اسکلرودرما و سایر بیماری­های روماتولوژیک

ب- بیماری را باید از سایر بیماری‌های مری مه مشکل ساختمانی مشابه ایجاد می‌کنند، افتراق داد:

– تنگی­‌های ناشی از زخم­های گوارشی

– حلقه­‌ها و پرده­‌های مری

– کارسینوما (سرطان)

– تومورهای خوش­‌خیم

– تنگی ناشی از داروها

– دیورتیکول مری

** گیر کردن آب و غذا در گلو را جدی بگیرید
بد نیست بدانید در فرد مبتلا به آشالازی قسمت عصبی داخل بافت مری صدمه می‌بیند و مهم‌ترین مساله‌ای که ایجاد می‌شود افزایش فشار قسمت انتهای مری است. به این ترتیب غذا نمی‌تواند از مری وارد معده شود و وقتی غذا نتواند از مری وارد معده شود اغلب غذا گیر می‌کند که به این حالت دیسفاژی گویند.

در عین حال در صورتی که فرد استرس، اضطراب و مشکلات روحی داشته باشد دیسفاژی بیشتر خواهد شد. گاهی اوقات علاوه‌ بر غذاهای جامد حتی مایعات مانند آب هم در گلو گیر می‌کند. البته در برخی مواقع هم گیر کردن مواد غذایی به دلیل ضایعات مکانیکی مری مثل سرطان مری است که در نتیجه آن مری تنگ شده و اختلال در بلع اتفاق می‌افتد.

** از بوی بد دهان تا اشتباهات تشخیصی
یادتان باشد بسیاری از افراد مبتلا به آشالاژی از بوی بد دهان شکایت دارند. آیا می‌دانید چرا این اتفاق می‌افتد؟ در پاسخ باید گفت گیر کردن غذا باعث بوی بد و شدید دهان می‌شود. همچنین بیمارانی که آشالازی دارند ممکن است درد سینه پیدا کنند. حتی آشالازی ممکن است باعث برگشت غذای خورده شود و آبسه ریه را به وجود آورد.

در این میان گاهی اوقات آشالازی با رفلاکس اشتباه گرفته می‌شود. روش تشخیص آشالازی، گرفتن شرح حال و گرفتن عکس مری است. البته قبل از تشخیص آشالازی دکتر باید مطمئن شود فرد دچار ضایعه سرطان نیست و آندوسکوپی بیمار سالم است.

** درمان:

برای درمان آشالازی راههای مختلفی وجود دارد اگرچه همه این درمانها قادر به تخفیف دادن علائم هستند اما متاسفانه هیچکدام از آنها قادر به درمان کامل بیماری نیستند.

دو روش درمانی اول(دارو درمانی و تزریق سم بتولونیم ) با کاهش دادن فشار اسفنگتر تحتانی مری عمل میکنند اما دو روش دیگر ( بالون زدن و جراحی )از طریق تضعیف فیبرهای عضلانی اسفنگتر تحتانی مری عمل میکنند.

** دارو درمانی:

نیترات‌ها و بلوک کننده‌های کانال کلسیم دو دسته داروئی هستند که اثر شل کنندگی روی عضلات اسفنگتر تحتانی مری دارند.این قرص‌ها زیر زبانی هستند و ۱۰ الی ۳۰ دقیقه قبل از غذا مصرف می‌شوند.

** بالون زدن(هوا زدن) :

با بالون زدن به‌طور مکانیکی عضلات منقبض شده اسفنگتر مری کشیده می‌شود.این روش درمانی در دو سوم بیماران مبتلا به آشالازی علائم بیماری را کاهش می‌دهد .البته بیش از نصف بیماران مجبور می‌شوند که برای بهبود بیماری بیش ازیکبار این کار را انجام دهند.

** میزان موفقیت در این روش:

کسانی که یکبار بالون زده‌اند ،۶۰% تا یک‌سال بس از بالون زدن و ۲۵% تا ۵ سال پس از بالون زدن بی علامت خواهند بود.

** جراحی (میوتومی) :

منظور از میوتومی این است که در ناحیه اسفنگتر تحتانی یک فیبر عضلانی را مستقیما ببریم.در گذشته برای این کار باید جدار قفسه سینه و شکم را باز می‌کردند اما امروزه این کار توسط یک لاپاروسکوپ و با یک برش بسیار کوچک فابل انجام است.

** میزان موفقیت در این روش:

جراحی علائم را در ۷۰ الی ۹۰ % بیماران از بین می‌برد. این بهبود در ۸۵% بیماران به مدت ۱۰ سال و در ۶۵% آن‌ها به مدت ۲۰ سال پس از جراحی باقی می‌ماند. بنابراین بهبود بیماری پس از جراحی نسبت به بقیه درمان‌ها ماندگارتر است اما به‌طور کلی جراحی با عوارض جانبی بیشتری همراه است و تهاجمی‌تر و گران‌تر از بقیه درمان‌ها است.

** تزریق سم بوتولونیم :

این روش جدیدترین روش درمانی آشالازی است.سم بوتولونیم به طور موقت سلول‌های عصبی را که فرمان انقباض به اسفنگتر تحتانی مری می‌دهد فلج می‌کند. به نظر می‌رسد که این روش در بیمارانی که بالای ۵۰ سال دارند مناسب است. البته از تزریق این سم میتوان به عنوان یک روش تشخیصی در کسانی که مشکوک به آشالازی هستند نیز استفاده کرد.

** میزان موفقیت در این روش:

یک‌بار تزریق بوتولونیم میتواند در ۶۵ الی ۹۰ درصد بیماران در کوتاه مدت (سه ماه تا یکسال)بهبود ایجاد کند. در موارد عود میتوان از تزریق مجدد استفاده کرد.

** عوارض آشالازی

– زخم‌های مخاطی ناشی از آزردگی غذای باقی مانده (خون‌ریزی ناشی از زخم پپتیک واقعی در آشالازی نادر است.)

– پنومونیت، تراکئوبرونشیت و به ندرت خفگی در اثر آسپیراسیون محتویات رگورژیتاسیون مری
سوءتغذیه خفیف تا متوسط ولی ممکن است در اثر بی‌توجهی شدید شود.

– کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) در ۳-۵ درصد موارد، که این ضایعه در ناحیه گشادکننده مری معمولاً پس از سال‌ها بعد از تظاهرات اولیه روی می‌دهد.

پیش­‌آگهی و عوارض و ­سیر بالینی

– خطر سرطان مری در بیماران مبتلا به طور قابل­ ملاحظ‌ه­ا‌ی بیشتر است(۱۵ تا۳۰ برابر).

– میزان بروز سوراخ­‌شدگی مری پس از گشاد کردن به روش پنوماتیک ۵-۳ درصد است.

– عوارض پس از جراحی عبارتند از: ریفلاکس علامت‌دار(۱۰% طی یک سال)، اختلال بلع(۱۰%) و مرگ­ ومیر ناشی از میوتومی باز(کمتر از۲%).

** ریسک سرطان مری:

بیماران مبتلا به آشالازی نسبت به افراد سالم ریسک بیشتری برای ابتلا به سرطان مری دارند خصوصا اگر تنگی مری در آنها به طور مناسب کاهش نیافته باشد.

به همین دلیل پزشکان اندوسکوپی را به عنوان یک روش غربالگری برای تشخیص زودهنگام سرطان مری به این بیماران توصیه می‌کنند.

منبع: هفته‌نامه سلامت